自建模型查出医院超收患者家属成审计谁羞愧?

YinJi

自建模型查出医院超收 患者家属成“审计” 谁该羞愧?

极目新闻

11月底，一位患者家属提供了一份特殊的医保监管告知书。告知书显示：安徽省及芜湖市医保部门向芜湖市第二人民医院追回18.69万元医保基金，处违约金5.6万元；芜湖市第二人民医院退还3.12万元患者自付费用。这起违规使用医保基金案件的特别之处在于，它仅涉及一位患者，且由患者家属以统计模型方式查出，并由医保部门确认。（据11月30日经济观察报）

11月28日，芜湖市医保局、芜湖市第二人民医院相关工作人员确认了上述信息。目前医保局已将该案移交公安机关、卫健部门处理。

医院被发现多收费

医院被发现多收费（图源：视频截图)

据报道，该患者因脑出血在芜湖市第二人民医院重症监护病房（ICU）治疗了117天，医保结算了75.9万元，患者自费21.9万元。患者家属怀疑医疗费用偏高，经过对住院资料的统计模型分析，医院方面至少骗取、违规使用医保基金约10万元，便进行了举报。医保部门调查发现，医院在该患者治疗中超额收取了21.8万元的医疗费，比患者举报的数目还多出了10万余元。

医院被处违约金

医院被处违约金（图源：视频截图）

一般而言，相对于医院方面，患者处于“外行”的地位，如何治疗，如何用药，医院工作人员是专业的，患者只有配合的份。虽然有的患者也会对医院的治疗产生疑问，即便怀疑存在过度医疗或者重复收费的情形，由于自己的“外行”，也说不出个所以然来，只能凭着感觉投诉。

没想到，这次有个“懂行”的患者家属。据这位患者家属介绍，“ICU里的治疗，除手术外，其他项目是模式化的，根据日期排序，可以将每日的治疗项目做成一个面板数据，再通过R语言模型作图，可以发现变化趋势。针对波动特别大的时段，仔细对比医嘱、护理记录、费用清单三项资料在这一时段的差异，就有可能查出异常。”

患者发现医院多收费近10万元

患者发现医院多收费近10万元（图源：视频截图）

不难看出，这位患者家属懂相关专业知识，也是个有心人，于是，根据住院费用明细清单、病程记录、护理记录、血气分析单、医嘱单等原始资料，进行了一番核对。结果，患者家属发现，医院涉嫌存在虚构医药服务项目、超量开药、重复收费、串换药品等行为。经计算后分析认为，医务人员至少骗取、违规使用医保基金95861.93元-103681.93元。

与最终的调查结果相比，患者家属查出的数字还是保守了。医保部门向医院追回18.69万元医保基金，医院退还举报人3.12万元患者自付费用。即，医院在该患者治疗中超额收取了21.8万元医疗费。遇上这样的患者家属，医院方面真是会服了，如此专业，不好糊弄啊。

被追回的医保基金

被追回的医保基金（图源：视频截图）

诸如，医院发票记录显示，患者共接受了1083次肠内营养灌注，平均每天灌注次数达10.31次。根据《肠内营养临床药学共识（第二版）》，肠内营养灌注次数为每日4-6次。因此患者家属估算，仅此一项医院超收费用2.3万-3.1万元。血透监测时间697.5小时，远远高于连续性血液净化时间433小时，是后者的1.6 倍之多，涉及费用10580元。

这些项目明显违反了医学常识，如果是内行人，一眼就能发现不对之处，但处于“外行”的患者，哪知这里面的玄机。据介绍，患者家属的整个分析过程花费了两个月时间。这种耐心与细心的“对账”，赶得上专业的财务审计了。

患者家属成了“审计”，当令人感到羞愧。如果患者不较真，这些费用岂不是白白付出了。患者家属能发现的收费猫腻，难道医院方面没有“把关”的，难道没有监管部门来“对账”吗？无论患者个人的钱还是医保账户的钱，都是患者的救命钱，又岂容这样的被“巧取豪夺”，医院收费单要经得起检验才行。

YinJi

三甲医院超收患者21万 官方通报:10个问题基本属实

近日，安徽省芜湖市第二人民医院被举报向患者超收21万医疗费，引发广泛关注。

安徽省医疗保障局微信公众号3日发布情况通报称，举报涉及的15个问题中有10个问题基本属实。

经查，芜湖市第二人民医院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元。

目前，芜湖市医保局按协议已完成处理措施：全额追回违规使用的医保基金，约谈医院有关负责人，分别移交公安、卫健部门进一步核查处理。

芜湖市第二人民医院

芜湖市第二人民医院 资料图 图源：医院官网

安徽省医疗保障局通报全文：

2023年7月18日，我局接到杨某某信访举报件，反映芜湖市第二人民医院在其父因脑出血住院期间通过虚构、串换诊疗服务等方式违法违规使用医保基金。我局高度重视，在做好数据筛查分析基础上，于8月8日与芜湖市医保局组成20余人的省市联合检查组进驻该院，对举报人父亲住院期间医院收费和医保报销情况进行全面核查。通过病历核查、现场询问及数据比对等方式，核查出举报涉及的15个问题中有10个问题基本属实。

经查，该院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。为维护医保基金安全，保护患者合法权益，根据该院与芜湖市医保部门签订的定点医疗机构医保服务协议，芜湖市医保局先行按协议进行了处理：

一是全额追回违规使用的医保基金，并按30%顶格扣罚违约金56074.41元；

二是约谈医院有关负责人，责令其立即整改；

三是分别移交公安、卫健部门进一步核查处理。

目前，以上各项处理措施均已完成。同时，芜湖市医保局已按照《医疗保障基金使用监督管理条例》，启动行政处罚程序。在对举报问题开展核查的同时，省市联合检查组举一反三，对该院2022年4月1日—2023年5月31日医保基金使用情况进行了全面延伸检查，目前正在进一步核实，后续将按程序依法依规严肃处理。

9月25日，芜湖市医保局依据《安徽省医疗保障基金监督管理举报线索处理实施细则（试行）》，将核查和处理情况以监管告知书形式书面反馈给举报人。按照《安徽省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，给予举报人5364.04元举报奖励。我们欢迎社会各界对定点医药机构医保基金使用情况进行监督，对于查实的问题，我们将严肃处理，绝不姑息。

据芜湖市第二人民医院官网介绍，医院始建于1953年，是芜湖市人民政府创办的第一所综合性医院。历经六十九年，已发展成为一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的三级甲等综合性医院，是皖南医学院临床学院和硕士生培养点，蚌埠医学院硕士培养点，南通大学芜湖临床学院，复旦大学附属肿瘤医院友好合作医院。

“博士查出医院多收10万医疗费”刷屏，官方通报了，然后呢

近日，一篇题为《名校博士自述：我是怎样查出医院多收我爸10万医疗费的》的报道在朋友圈刷屏。12月3日，安徽省医疗保障局通报称，涉事的芜湖市第二人民医院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。》

报道中的诸多细节，一再印证着这次案发的偶然性。一开始，是身为老会计的患者儿子的姑妈，习惯性地要收费小票，慢慢地从小票发现端倪；然后是身为博士的患者儿子，将医院纸质发票、明细单和“住院一日清”等信息录入Excel做成面板数据，再利用统计软件分析，最后发现了波动异常的治疗项目及关联项目。

自述人姑妈做的Excel表

自述人姑妈做的Excel表

然而，不是每个患者都有这么心细且聪明的家属。对于大多数患者及其家属来说，缺乏相应的职业背景和专业知识，也就难以发现过度诊疗。所以，指望患者及其家属自己发现问题，进而坚持维权并曝光问题，并不具有普遍的现实意义。反过来讲，“偶然发现”的背后会是个案吗？

报道中还有一个细节，患者妻子曾表示，有其他ICU患者家属与医务人员争吵，说ICU多收了钱，最后退了几千块。这或许说明，类似的事情可能不是一起两起。这次通报也指出，省市联合检查组举一反三，对该院2022年4月1日—2023年5月31日医保基金使用情况进行了全面延伸检查，后续将按程序依法依规严肃处理。

看到一只蟑螂，便立即想到清扫整个厨房，这样的倒查、彻查意识，也应该成为“规定动作”。

近年来，国家卫健委一再强调严查过度诊疗、重复收费、小病大治等问题，针对这些医疗领域的顽疾，除了专项整治行动，日常监督也要更加主动。尤其是，医疗的专业门槛相对较高，在信息差和知识差的壁垒下，更加需要来自行业和管理部门的监督，同时注意更新监管手段，改进工作方法。

比如，这位没有医学背景但受过经济学训练的博士，通过大数据分析进而发现医疗项目异常的思路，就值得借鉴。今年3月，中办、国办印发的《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》也明确提到，“加强健康医疗大数据共享交换与保障体系建设”“建立跨部门、跨机构公共卫生数据共享调度机制和智慧化预警多点触发机制”。

卫健委、医保局等管理部门对医疗行业显然比普通人更加了解，什么样的病用什么药、该用多少，也都更有谱，只要懂得运用方法，监测起来并不难。在保护好患者隐私的前提下，相关医疗信息严格留痕，并和监管部门共享，如此既可以及早发现问题，也可增强威慑力，使得那些怀有“小心思”的人投鼠忌器。

另外，就事后查处来说，也有必要问责到人。我国《医师法》《药品管理法》《医疗事故处理条例》等文件，均规定了因过度医疗需要承担的行政责任，造成严重情节的，还有可能承担刑事责任。去年正式施行的《医师法》也明确禁止“过度检查、过度治疗”，并首次提出“终身禁业制度”。

目前，芜湖市医保局已经启动行政处罚程序，也将线索分别移交公安、卫健部门进一步核查处理。我们期待有具体的人为此负责，给患者、给社会一个交代。

每日经济新闻/澎湃新闻